Pubalgia en deportistas: evolución clínica y cambios antes y después de la fisioterapia

La pubalgia, definida antes de tratarla: qué separa el consenso de Doha

Si el problema persiste, la molestia puede aparecer al subir escaleras, toser o estornudar; en los cuadros más evolucionados también interfiere en las actividades cotidianas. Ese recorrido importa para la fisioterapia: antes de hablar de recuperación hay que averiguar qué estructura está implicada y qué gestos provocan el dolor.

El consenso internacional de Doha, publicado en 2015, ordenó el dolor inguinal del deportista en varias entidades clínicas. La clasificación ayuda a orientar la exploración y evita tratar como una lesión de aductores cualquier dolor localizado en la ingle:

1. Dolor relacionado con los aductores, que suele reproducirse al palparlos o al aproximar las piernas contra resistencia.

2. Dolor relacionado con el iliopsoas, que puede aparecer al flexionar la cadera contra resistencia o al estirar sus flexores.

3. Dolor relacionado con el canal inguinal, vinculado a la pared abdominal y que requiere valorar esa región.

4. Dolor relacionado con el pubis, con sensibilidad local en la sínfisis pubiana.

5. Dolor relacionado con la cadera, que puede tener origen articular y exige valorar, entre otras posibilidades, el choque femoroacetabular o una lesión del labrum.

Un cuadro de cadera o de la pared abdominal no se resuelve necesariamente con un programa de aductores, aunque el deportista señale la ingle. El diagnóstico diferencial es el primer paso de la evolución clínica: sin él, comparar el antes y el después de la fisioterapia puede significar que se están comparando problemas distintos.

También cuenta el deporte. El fútbol, el hockey sobre hielo, el atletismo de velocidad y el patinaje exigen gestos y cargas diferentes para la pelvis. No hay un protocolo idéntico para todos. Sí hay una lógica compartida: ajustar la carga y progresar según la respuesta del deportista.

El cuadro inicial: qué se mide antes de empezar

Una evaluación inicial bien registrada permite valorar cambios con más criterio que una impresión general de mejoría. La exploración suele combinar pruebas clínicas y preguntas sobre los gestos que limitan al deportista. Entre ellas pueden estar:

• Pruebas de squeeze a distintos grados de flexión de rodilla. El deportista intenta juntar las piernas contra resistencia y el profesional observa si aparece dolor, en qué posición y cómo responde a la prueba. El resultado debe interpretarse dentro de la exploración completa, no como un diagnóstico por sí solo.
• Palpación de la sínfisis pubiana y de las estructuras próximas, para comprobar si hay sensibilidad localizada.
• Gestos deportivos relevantes, como golpear el balón, esprintar o cambiar de dirección, si son seguros y pertinentes para el caso.
• Actividades cotidianas que provocan molestias, como subir escaleras o levantarse después de estar sentado. Registrar cómo afectan ayuda a valorar si la mejoría también se nota fuera del entrenamiento.
• Exploración de la cadera y la pared abdominal, cuando el cuadro lo requiere, para no atribuir a los aductores un dolor que tenga otro origen.

La comparación gana valor si se repiten las mismas pruebas en condiciones parecidas y se anota la respuesta, incluida la presencia de dolor. No hace falta convertir cada sesión en una competición de cifras. Lo importante es distinguir una tendencia real de las variaciones normales entre días y evitar presentar como cambio medido algo que no se ha registrado.

Por qué el reposo prolongado no basta

En el dolor inguinal crónico relacionado con los aductores, la evidencia clásica respalda el ejercicio activo frente a un abordaje basado principalmente en modalidades pasivas. El ensayo clínico de Hölmich, publicado en The Lancet en 1999, estudió a 68 deportistas: 34 realizaron un programa de ejercicio activo y 34 recibieron fisioterapia pasiva convencional. El programa activo se desarrolló durante un periodo de 8 a 12 semanas. A los cuatro meses, 23 de los 34 deportistas del grupo activo habían vuelto a su nivel deportivo previo sin dolor, frente a 4 de los 34 del grupo pasivo.

En una pubalgia persistente, aliviar el dolor puede ayudar, pero recuperar la capacidad de tolerar carga exige volver a trabajarla de forma progresiva.

El reposo puede ser necesario para reducir temporalmente los gestos que agravan los síntomas, pero dejar de cargar la zona durante demasiado tiempo no reconstruye por sí solo la fuerza ni la tolerancia necesarias para volver al deporte. Por eso la fisioterapia suele combinar el ajuste de la actividad con ejercicio terapéutico, adaptado a la irritabilidad del cuadro.

El ensayo de Hölmich no significa que todos los deportistas deban seguir el mismo plan ni que cualquier dolor inguinal responda igual. Sus resultados corresponden a un grupo concreto y a un programa determinado. La valoración individual sigue siendo necesaria, sobre todo cuando las pruebas apuntan a la cadera, el pubis o la pared abdominal.

Fases de readaptación: del control de síntomas al gesto deportivo

La progresión se decide por la respuesta al ejercicio, no por el número de semanas que hayan pasado. Un programa puede empezar con contracciones isométricas de los aductores, movilidad de cadera y actividad cardiovascular tolerable. Después, si los síntomas lo permiten, se incorporan ejercicios de fuerza y tareas deportivas más exigentes.

Una secuencia posible es la siguiente:

1. Regular la carga y empezar a ejercitar. Se reducen o modifican los gestos que agravan claramente el dolor, sin imponer necesariamente reposo absoluto. Las contracciones isométricas y los ejercicios de movilidad pueden servir como punto de partida. Se observa tanto la molestia durante la sesión como la respuesta posterior.

2. Desarrollar fuerza de los aductores. Se aumenta la dificultad de forma gradual, primero con variantes que el deportista controle y tolere. El trabajo excéntrico puede formar parte de esta fase, según la exploración y los objetivos.

3. Integrar el control de la pelvis y el tronco. Puentes, bisagras de cadera y ejercicios de control lumbopélvico permiten trabajar la coordinación entre la cadera, el tronco y la pelvis. La selección depende de las necesidades del deportista, no de una lista fija.

4. Recuperar patrones de fuerza global. Sentadillas, zancadas u otros ejercicios se incorporan cuando encajan con el caso y no agravan los síntomas. Si la flexión de cadera participa en el cuadro, también puede ser necesario trabajarla de manera específica.

5. Volver a los gestos del deporte. La carrera, los cambios de dirección y el golpeo se reintroducen de forma escalonada. Se modifica una variable cada vez, por ejemplo la velocidad o la complejidad del gesto, para entender mejor qué carga tolera el deportista.

Si el ejercicio deja una respuesta claramente peor que la habitual, conviene revisar su intensidad, volumen o dificultad. Si la evolución es favorable, se puede progresar sin saltarse etapas. El criterio no es conseguir una sesión perfecta, sino construir una tolerancia que se mantenga al repetir el esfuerzo.

Ejercicios excéntricos para pubalgia: cómo dosificar el trabajo

Los ejercicios excéntricos trabajan el músculo mientras este se alarga bajo tensión. En la pubalgia relacionada con los aductores pueden incluirse en un programa de fortalecimiento, siempre que la variante elegida se adapte al nivel del deportista.

El ejercicio de Copenhague es una opción conocida, pero no es un punto de partida obligatorio. Hay versiones con apoyo y asistencia que reducen la exigencia, y progresiones más difíciles que requieren mayor control y fuerza. El fisioterapeuta puede ajustar la palanca, el apoyo, el recorrido y el número de repeticiones según la respuesta clínica.

Para orientar la progresión resulta útil registrar:

• Qué variante se ha realizado y cómo se ha ejecutado.
• Cuántas repeticiones se toleran con una técnica controlada.
• Si aparece dolor durante el ejercicio y cómo evoluciona después.
• Si las actividades cotidianas o los gestos deportivos empeoran tras la sesión.
• Qué resultados ofrecen las pruebas clínicas repetidas en condiciones comparables.

No hay que perseguir una cifra aislada en la prueba de squeeze ni cambiar de ejercicio solo porque un día el resultado sea distinto. La interpretación depende del conjunto: dolor, fuerza, calidad del movimiento y tolerancia a la carga. Si el trabajo excéntrico provoca una exacerbación que no se resuelve como cabía esperar, el plan puede necesitar una regresión o una nueva valoración.

Fisioterapia invasiva: un complemento posible

La punción seca y otras técnicas invasivas pueden formar parte del tratamiento en algunos casos, si el profesional considera que están indicadas. Su posible utilidad debe entenderse dentro del plan global: pueden ayudar a modular síntomas, pero por sí solas no preparan al deportista para esprintar, chutar o cambiar de dirección.

La decisión depende de la evaluación, las preferencias del paciente y la respuesta a las medidas utilizadas. Si se recurre a una técnica invasiva, conviene que no desplace el trabajo activo que el deportista necesita para recuperar fuerza y tolerancia. Recibir una intervención pasiva mientras se evita indefinidamente la carga deja sin resolver una parte esencial de la readaptación.

Alta funcional y prevención de nuevas molestias

El alta deportiva se basa en recuperar las tareas relevantes, no en cumplir una fecha fija. La valoración puede incluir la evolución del dolor, la exploración de las estructuras implicadas y la capacidad para completar progresivamente los gestos del deporte.

Antes de retomar la competición, el deportista debería haber avanzado de forma gradual por las tareas que exige su disciplina. Para un futbolista, por ejemplo, puede ser necesario tolerar carrera, aceleraciones, cambios de dirección y golpeos; la secuencia concreta depende de su posición, sus entrenamientos y el cuadro clínico. Haber completado una sesión aislada no siempre demuestra que el cuerpo tolere la carga acumulada de una semana de entrenamiento.

El retorno puede escalonarse: primero, tareas individuales o una parte del entrenamiento; después, más tiempo y más exigencia con el grupo; por último, la competición, cuando la respuesta a los pasos anteriores sea satisfactoria. Mantener el trabajo de fuerza de los aductores una vez recuperado el deportista puede ayudar a conservar la capacidad desarrollada durante la rehabilitación. La frecuencia y el volumen deben ajustarse al calendario y a la carga deportiva.

Qué significa evolucionar antes y después de la fisioterapia

La recuperación de una pubalgia crónica no se resume en una sola cifra ni en una prueba que haya dejado de doler. El cambio se ve en el conjunto: se identifica qué estructuras pueden estar implicadas, se modulan las cargas que irritan el cuadro y se recuperan progresivamente la fuerza y los gestos deportivos que antes provocaban síntomas.

Si el progreso se estanca, conviene revisar el diagnóstico y la respuesta al programa. Puede ser necesario volver a valorar la cadera, el pubis o la pared abdominal, además de comprobar si la carga se está aumentando demasiado rápido o si el plan no se ajusta a las demandas del deporte. Persistir sin cambios con el mismo ejercicio no siempre es la mejor respuesta.

La fisioterapia activa funciona como un proceso de adaptación, no como una receta idéntica para todos. El objetivo es que el deportista vuelva a tolerar su actividad con seguridad y pueda sostener esa capacidad al retomar los entrenamientos.