Fisioterapia invasiva o manual para tratar las tendinopatías crónicas

¿Me pinchan o me trabajan con masoterapia y movilización? ¿Cuántas sesiones necesito? ¿Voy a poder volver a mi deporte sin que reaparezca el dolor al cabo de tres semanas? Y, sobre todo, ¿qué tiene más evidencia y qué depende solo del profesional que tengo delante?

La respuesta corta, y la que más interesa al lector, es esta: la fisioterapia invasiva y la manual rara vez compiten. Casi siempre se combinan, y casi nunca sustituyen al verdadero protagonista del tratamiento, que es el ejercicio de carga progresiva. Lo que sí cambia es el orden, el peso de cada una y el tendón concreto que está fallando.

Qué hace cada técnica sobre el tendón lesionado

Conviene empezar por lo básico porque la confusión empieza en los nombres. La fisioterapia invasiva agrupa, según la descripción del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España, las técnicas que introducen una aguja a través de la piel para aplicar estímulos locales. Dentro de ese cajón caben la punción seca — que trabaja sobre puntos gatillo miofasciales y, en algunos protocolos, directamente sobre el tendón — y la electrólisis percutánea, que añade una corriente eléctrica de baja intensidad al estímulo mecánico de la aguja. Son modalidades distintas, no equivalentes, y conviene no presentarlas como si fueran lo mismo.

La terapia manual, por su parte, actúa desde fuera. Movilizaciones articulares, técnicas de tejido blando, estiramientos, manipulaciones de alta velocidad cuando están indicadas, incluso vendajes neuromusculares como complemento. Su objetivo declarado es mejorar la mecánica del tendón, reducir el dolor a través de la modulación del sistema nervioso y preparar el tejido para que tolere mejor el trabajo de fuerza.

Una y otra persiguen, en el fondo, lo mismo: romper el círculo de dolor, debilidad y sobrecarga que mantiene la tendinopatía crónica. La diferencia está en el vehículo.

En tendinopatía crónica no hay técnica única: hay un plan de carga bien dosificado al que las técnicas manuales o invasivas pueden añadirse cuando aportan algo concreto.

Punción seca y electrólisis: qué muestra la evidencia

La punción seca es probablemente la técnica invasiva más estudiada en tendinopatías, aunque conviene leer los estudios con lupa. Una revisión sistemática publicada en 2022 en el Journal of Sport Rehabilitation recogió siete ensayos sobre punción seca combinada con ejercicio terapéutico. Sus autores describieron una evidencia de nivel B — moderada, no alta — a favor de la combinación, sobre todo cuando se acompañaba de ejercicios excéntricos. La calidad metodológica media de los trabajos analizados fue de 6 sobre 11 en la escala PEDro, un dato que ya sitúa las conclusiones en el terreno de la prudencia.

Otra revisión sistemática, esta centrada específicamente en punción seca aplicada a tendinopatías, incluyó diez estudios de diseños muy variables — casos clínicos, series de casos y ensayos — y la búsqueda se cerró el 15 de agosto de 2020. Concluyó que la técnica podría ser un complemento útil, pero no pudo establecer con claridad cuál es su efecto específico. La propia revisión calificó la evidencia como de calidad muy baja y enumeró limitaciones metodológicas que conviene tener presentes.

¿Qué significa esto para alguien con un tendón de Aquiles, un supraespinoso o un epicóndilo crónicamente irritado? Significa que la aguja no es, por sí misma, la solución. Lo que muestran los trabajos es que, sumada a un programa de ejercicio bien planteado, puede aportar un plus en algunos casos. Lo que no muestran es que regenere el tendón ni que lo repare de forma demostrada por el simple hecho de clavarla.

La electrólisis percutánea tiene menos literatura específica sobre tendinopatías crónicas publicada en revistas con revisión por pares, y suele aparecer en estudios con muestras pequeñas o combinados con otras técnicas. Eso no la invalida como herramienta clínica, pero sí obliga a ser honesto con el paciente sobre qué se sabe y qué se cree que puede funcionar.

Terapia manual: lo que dicen las guías y los ensayos

La terapia manual goza de mejor acometería en algunas guías recientes, aunque tampoco sale indemne. La guía clínica publicada en abril de 2025 en el Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy sobre tendinopatía del manguito rotador señala que la terapia manual, sola o combinada con otros tratamientos, puede reducir el dolor y la discapacidad a corto plazo. La recomendación se apoya en evidencia de calidad baja a moderada, suficiente para justificar su uso como ayuda para bajar el dolor en las primeras semanas, no como tratamiento definitivo.

El dato importa porque desmonta un mito frecuente: la terapia manual no es "placebo con las manos". Tiene un efecto modesto pero medible sobre el dolor a corto plazo, y ese efecto puede ser el empujón que el paciente necesita para poder empezar a cargar el tendón sin protegerse en exceso. Pero la misma guía deja claro que ese alivio inicial debe aprovecharse para introducir ejercicio de fuerza, no para cronificar las visitas de quiromasaje.

En el tendón de Aquiles, la guía de práctica clínica de 2024 de la Academy of Orthopaedic Physical Therapy, dependiente de la American Physical Therapy Association, se centra en la tendinopatía de la porción media y ofrece recomendaciones actualizadas para su manejo. Es una guía específica, escrita para un tendón concreto, y sus conclusiones no deben extrapolarse automáticamente a otras localizaciones como el tendón rotuliano, los epicóndilos o los peroneos. Este punto es clave: leer un estudio sobre Aquiles y aplicarlo mentalmente al supraespinoso es uno de los errores más frecuentes cuando se busca información sobre el tema.

Por qué los ensayos no permiten elegir de forma tajante

Quien busque un veredicto limpio — "la invasiva gana a la manual" o al revés — va a decepcionarse. Y la decepción es sana, porque los datos no están ahí.

Un estudio de viabilidad sobre tendinopatía aquílea asignó a 22 participantes a dos grupos: terapia manual más ejercicio, o punción seca de puntos gatillo combinada con terapia manual y ejercicio. Ambos recibieron ocho sesiones en cuatro semanas. El resultado fue que no se hallaron diferencias entre grupos, lo cual suena a empate. Pero hay dos matices importantes que el propio estudio reconoce. Primero, no se diseñó como un ensayo definitivo de eficacia, sino como un estudio de viabilidad, es decir, para comprobar si es posible llevar a cabo un ensayo mayor en el futuro. Segundo, el seguimiento a tres meses tuvo una tasa de abandono del 68 %, una cifra enorme que limita cualquier conclusión sobre resultados a medio y largo plazo.

De ahí se deduce algo que cualquier clínico con experiencia reconoce: cuando la aguja no aporta un beneficio claro sobre la mano experta, lo más razonable es apostar por el plan que mejor se sostiene en el tiempo. Y aquí el ejercicio de carga vuelve a aparecer.

Porque el ejercicio terapéutico — excéntrico, concéntrico, isométrico, pesado lento, según el tendón y la fase — es la pieza que ningún debate invasivo-vs-manual puede esconder. Las revisiones coinciden, las guías coinciden, y la experiencia clínica coincide: un tendón que no se carga no se rehabilita. La aguja o la mano pueden facilitar el camino, pero no hacen el trabajo.

Cómo decidir en la consulta sin perderse en el debate

Para alguien con una tendinopatía crónica diagnosticada — Aquiles, manguito rotador, rotuliano, epicóndilo — la conversación en la consulta debería girar menos por la técnica estrella y más por cinco preguntas prácticas:

• Qué tendón está afectado y en qué fase. No es lo mismo una tendinopatía reactiva en pleno brote que un tendón degenerado con varios meses de evolución. La punción seca y la electrólisis se reservan, en muchos protocolos, para tendones con cambios estructurales visibles en ecografía.
• Qué se ha hecho antes. Si ya se ha probado con ejercicio bien programado y los síntomas siguen estancados, puede tener sentido añadir un estímulo invasivo. Si todavía no se ha hecho un plan de carga serio, casi nunca es el momento de la aguja.
• Qué dice la ecografía o la resonancia. Las técnicas invasivas trabajan mejor cuando el clínico sabe dónde clavar. Sin imagen o sin un diagnóstico claro de la zona, la precisión se diluye.
• Cuál es el objetivo funcional. Volver a correr 10 km, cargar una maleta sin dolor, o dormir sin despertarse por la tendinopatía son objetivos que cambian la dosificación del tratamiento, no solo la técnica.
• Qué profesional hay de esta parte. Un fisioterapeuta formado en ambas técnicas, con acceso a imagen y a un programa de ejercicio estructurado, va a sacar más partido de cualquier herramienta que uno que solo ofrezca una de las dos.

La aguja no sustituye al ejercicio; lo acompaña cuando el tendón necesita un estímulo extra y el paciente ya está dispuesto a cargar.

Qué llevarte a casa si tienes un tendón crónico

Si después de leer el resto del artículo hay que quedarse con una idea, es esta: la elección entre fisioterapia invasiva y manual rara vez es una elección excluyente. Es una cuestión de orden, de dosis y de criterio clínico. La terapia manual tiene evidencia consistente, aunque modesta, para reducir el dolor a corto plazo en tendinopatías como las del manguito rotador, y eso la convierte en una herramienta válida para abrir la puerta al trabajo de fuerza. Las técnicas invasivas — punción seca y electrólisis, que no son lo mismo — pueden añadirse cuando el tendón lo requiere y el clínico tiene formación específica, pero la literatura disponible no las presenta como superiores de forma universal, y la calidad de muchos ensayos obliga a ser prudente con las expectativas.

El plan realista para quien arrastra una tendinopatía crónica pasa por un diagnóstico ecográfico cuando sea posible, un fisioterapeuta que combine formación manual y en técnicas invasivas con capacidad para programar ejercicio, y una expectativa clara: pocas semanas para bajar el dolor, varios meses para devolver al tendón la tolerancia de carga que tenía antes. La aguja puede entrar en ese plan. La mano, casi siempre. Pero el protagonista, en cualquiera de los dos casos, es el tendón cargando.